CVポートで大失敗 担当医、主治医が後輩であるが故の悲劇

病室の整理をしていて、ふと手術の説明書をみた

腕頭静脈を切除する可能性があると聞かされていたが、腫瘍が右寄りに位置していたため、右の腕頭静脈と思い込んでいた

 

そのため、CVポート挿入は左から とお願いしていたのだが、、、

 

説明書にはなんと切除するのは左の腕頭静脈と書かれていた

 

普段あまり目にする画像ではなく、左右の区別はわかりづらい

カルテをじっくり見ることができれば容易なのだが、患者の立場ではそうはいかない

 

ポート挿入前に外科に確認すればよかったのだが、忙しいのではと気を使ったのが裏目に出てしまった

 

結局手術前に今のポートは抜去することになり、麻酔導入後に一時的なCVカテーテルを右から入れる必要が出てくるであろう

 

術後の病理結果で追加の化学療法が必要となれば、右から再度ポートを挿入してからということになりそうだ

 

予後に影響するような失敗ではないが、確認不足が招いたミスである

自分の思い込みが一番の要因ではあるが、患者の立場でカルテの確認ができないのだから、しっかり事前に確認しなかった主治医サイドにも少しは責任があると思う

 

ここは、患者が先輩医師ということがあり間違うはずがないという先入観が働いてしまったのであろう

同業者ゆえにおこった確認不足、アクシデントといえるだろう

 

残存腫瘍がなければCVポートはすぐに抜去することになるので大きな影響はない

 

術後の病理結果が良いものであることを祈る

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